オンライン診療セミナー参加お申込みフォーム
医療機関名または企業名
氏名
電話番号
-
-
メールアドレス
役職
参加人数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
名
セミナー希望日
選択してください
参加の目的をご教示ください(複数回答可)
オンライン診療の導入を検討している。
オンライン診療についての情報を知りたい。
ポケットドクターの実機を見てみたい。
他の医療機関がどんな使い方をするのか(する予定か)等の情報交換をしたい。
MRT本社に行ってみたい/担当スタッフに会いたい
ご意見･ご質問などございましたらご記入ください
キャンペーンについてのご質問やご要望がございましたらお気軽にお問合せください。
ご回答頂きました個人情報は、お問合せ等のために利用いたします。
個人情報の取り扱いについて
個人情報の取り扱いについて同意する